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Formulario de Pedido de Cambio de Auto o de Propiedad
Fecha:
Nombre de Asegurado:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Teléfono:
Fax:
Nombre de Contacto:
Fecha vigente de cambio:
Pedido de cambio por: (A) Auto (agregar/eliminar)
Año/Marca/Número de serie de vehículo(s)
Costo como nuevo:
Eliminación: Año/Marca/Número de serie
Placas nuevas o transferidas:	Note: en ciertos estados de los EE.UU. hay que adjuntar su recibo de las placas que se han entregado
Estado en que el vehículo estará en garaje/registración:
Si el vehículo está arrendado o bajo préstamo, por favor provea el nombre de la compañía/banco:
(B) Cambios de propiedad Tipo de construcción: (es decir-armazón, albañilería, base de concreto, acero, "Tilt Up" de concreto, Sótano)
Pies cuadrados:
# de Plantas:
Año construido:
Valor del costo para reemplazar (no el costo del mercado)
Edificio:
Contenido:
Ingrese Código de Seguridad como se indica a continuación:

Si está corrigiendo o enmendando cobertura/límites a edificios o contenidos que ya existen, por favor también llene lo anterior e indique que está enmendando.